观念转变！《柳叶刀》重磅：他汀减量不减效，这样降脂也可以！

▎药明康德内容团队编辑

当前临床实践指南推荐动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）确诊患者利用高强度他汀类药物强力降低LDL-C水平。但是也有大量证据提示，与加大单种降脂药物剂量相比，联合使用降脂药物以达到更显著的疗效并进一步降低心血管事件发生风险。

依折麦布能够有效抑制肠道内胆固醇的吸收，从而减少胆固醇向肝脏的转运并降低血液中胆固醇的水平。与单用高强度他汀类药物相比，在较低强度他汀类药物的基础上加用依折麦布或许提供了一种可行的替代治疗策略。近日，《柳叶刀》（THE LANCET）发表重磅研究成果，证实中等强度他汀类药物联合依折麦布降脂疗效不劣于高强度他汀类药物单药治疗。

研究中接受中等强度他汀类药物+依折麦布联合治疗的患者不仅3年心血管复合事件的发生风险更低，且达到LDL-C降脂目标的比例也显著更高。对于具有较高他汀类药物副作用发生风险，或高强度他汀类药物治疗耐受不良的患者，或许可以尽早考虑采用联合治疗。论文强调，基于这项研究的成果，血脂管理模式有望迎来观念上的重要转变，未来联合治疗有望成为心血管疾病高危患者降脂治疗的初始选择！

截图来源：THE LANCET

针对多项随机临床试验的meta分析结果显示，与高强度他汀类药物单药治疗相比，较低强度他汀类药物联合依折麦布有望在显著降低LDL-C水平的同时，减少他汀类药物的用药剂量，从而避免高强度他汀类药物治疗下不良反应事件的产生以及患者潜在的他汀类药物不耐受的情况。但截至目前为止，尚缺乏随机临床试验在ASCVD患者中对这两种治疗策略的长期临床结局进行比较。

当前这项名称为RACING的试验通过在心血管疾病高危患者中比较“中等强度他汀类药物+依折麦布联合治疗”与“高强度他汀类药物单药治疗”的3年临床疗效和安全性数据，从而评估他汀+依折麦布的联合策略是否为降低胆固醇的有效疗法。

RACING试验是一项多中心、随机、标签开放、非劣效性临床试验，于2017年2月14日至2018年12月18日期间共纳入韩国26个医学中心的ASCVD患者3780例（75%男性；所有患者平均年龄为64岁）。研究中位随访时间为3年。

患者以1:1的比例随机分配接受中等强度他汀类药物联合依折麦布治疗（1894例，瑞舒伐他汀10 mg+依折麦布10 mg，每日一次口服）或高强度他汀类药物单药治疗（1886例，瑞舒伐他汀20 mg，每日一次口服）。

分析数据显示：纳入研究的患者中40%既往发生过心肌梗死（MI）、66%曾接受经皮冠状动脉介入（PCI）手术、38%罹患糖尿病。

研究主要终点为ITT（意向治疗）人群心血管疾病死亡事件、主要心血管事件以及非致死性卒中事件的3年复合终点（非劣效性界值为2.0%）。数据显示，联合治疗组共有172例患者（9.1%）发生主要终点事件，高强度他汀单药治疗组共有186例患者（9.9%）发生主要终点事件（绝对差异-0.78%；90%CI-2.39～0.83），事后分析数据证实，研究达到预设非劣效性终点。

▲ITT人群主要终点分析结果（图片来源：参考资料[1]）

此外，联合治疗组1年、2年和3年时LDL-C水平低于70 mg/dL（70 mg/dL通常为高危患者降脂目标）的患者比例分别为73%、75%和72%，高强度他汀单药治疗组分别为55%、60%和58%（p值均<0.0001）。

事后分析的研究数据显示，联合治疗组1年、2年和3年时LDL-C水平低于55 mg/dL（55 mg/dL通常为极高危患者降脂目标）的患者比例分别为42%、45%和42%，高强度他汀单药治疗组分别为25%、29%和25%。研究期间联合治疗组中位LDL-C水平为58 mg/dL，而高强度他汀单药治疗组为66 mg/dL，联合治疗组显著更低（p<0.0001）。

安全性方面，联合治疗组和高强度他汀单药治疗组分别有88例（4.8%）和150例（8.2%）患者因耐受性问题而停药或降低治疗药物剂量，联合治疗组停药或降低药物剂量的患者比例显著更低（p<0.0001）。

总体而言，当前这项研究的结果支持中等强度他汀类药物治疗耐受性良好的患者，可增加依折麦布治疗进行联合降脂治疗。对于ASCVD相关事件的高危患者而言，中等强度的他汀类药物+依折麦布联合治疗在3年复合结局方面非劣效于高强度他汀类药物单药治疗，联合治疗组不仅LDL-C水平低于70 mg/dL的患者比例更高，且耐受性相关的药物停药或减量发生率更低。

通常而言，老年、女性、肥胖症、糖尿病、甲状腺功能减退、慢性肝病、肾衰竭等因素与他汀类药物耐受不良显著相关。当前这项研究的结果同样提示，对于具有较高他汀类药物副作用发生风险，或高强度他汀类药物治疗耐受不良的患者，或许可以尽早考虑采用联合治疗。

点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问THE LANCET官网阅读完整论文。

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参考资料

[1] Kim, Byeong-Keuk, et al. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial. The Lancet.

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